desidero informarLa che, al fine dello svolgimento dell’incarico professionale conferitomi, sarà necessario operare il trattamento dei dati personali e dei dati sensibili che saranno raccolti. Puoi inviare il tutto all'indirizzo e-mail: cipcroma@yahoo.it. Prima di richiederLe il consenso scritto necessario per il trattamento, Le fornisco le seguenti indicazioni.

 Il trattamento è finalizzato unicamente allo svolgimento dell’attività professionale, e sarà effettuato mediante: (inserimento in computer, appunti scritti o altro[2]

 Il conferimento dei dati è facoltativo, ma è necessario per l’instaurazione e la prosecuzione del rapporto professionale.

 I dati saranno trattati nel rispetto dei principi della correttezza, liceità e trasparenza dettati dal D.lgs 196/2003, e non saranno comunicati ad altri soggetti se non con il suo consenso.

 I dati potranno essere comunicati ad un dottore commercialista per finalità contabili.

 Il titolare del trattamento è …………………………………………………………………………………………………………………………………..[3]

 Il responsabile del trattamento è ……………………………………………………………………………………………………………………………..[4]

 I suoi diritti in relazione al trattamento sono quelli previsti dell’art. 7 del D.lgs 196/2003 che, di seguito, riportiamo per esteso

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

acquisite oralmente/ per iscritto[6] le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs 196/2003, conferisce al CENTRO ITALIANO PSICOLOGIA CLINICA, il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali e/o sensibili.

Data……………………………………….. Firma……………………………………………..

[1] È possibile copiare o trascrivere il contenuto sulla propria carta intestata

[2] Specificare la modalità con cui verrà effettuato il trattamento dei dati

[3] Il titolare è lo psicologo o psicoterapeuta (indicare nome e cognome)

[4] Indicare il responsabile se diverso dal titolare, altrimenti cancellare il punto

⁵E’ possibile utilizzare la propria carta intestata

⁶Indicare la modalità con cui è stata resa nota l’Informativa

- Siamo coscienti che e - mail indesiderate potrebbero essere oggetto di disturbo, quindi la preghiamo di accettare le nostre scuse se la presente non è di Suo interesse. Ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, codice in materia di protezione dei dati personali in vigore dal 27 febbraio 2004, Consolidato con la legge 26 febbraio 2004, n. 45 di conversione con modifiche dell'art. 3 del D.L. 24 dicembre 2003, n. 354, abbiamo reperito la Sua e - mail direttamente da Lei oppure navigando in rete o dal sito internet del consiglio dell'Ordine cui Lei appartiene o da e - mail che l'hanno resa pubblica. Questo messaggio non può essere considerato SPAM poiché include la possibilità di essere rimosso da ulteriori invii di posta elettronica. Se non intende ricevere altre comunicazioni,ce lo comunichi pure, per posta elettronica E provvederemo a depennarla.